№

п/п

Наименование поднадзорного органа местного самоуправления

Вид проверки (плановая / внеплановая)

Основание для проведения проверки

(обращения заинтересованных лиц и (или) иная информация)

Номер, дата

приказа о проведении проверки, реквизиты письма-уведомления о проверке

Срок проведения проверки

Дата подписания акта проверки

1

2

3

4

5

6

7

Номер, дата выдачи предписания

Срок выполнения предписания

Дата получения извещения о выполнении предписания

Предписание выполнено в срок

(да/нет)

Сведения

о направлении материалов в органы прокуратуры и (или) суда

(реквизиты писем)

Сведения

о направлении требований

 о предоставлении необходимых документов и материалов

Примечание

8

9

10

11

12

13

14